Comprendre vos remboursements de santé

Jean-Dominique Lelong

Pourcentages, tiers payant, part Sécurité Sociale, part complémentaire, tout cela est flou ? Nous vous aidons à y voir plus clair !

Remboursement des frais de santé, comment ça fonctionne ?

Peu importe le type de consultation, les frais de santé sont divisés en 3 parties : la part prise en charge par la Sécurité Sociale, celle prise en charge par votre mutuelle et celle restant à votre charge.

Pour en savoir plus sur les frais qui restent à votre charge, cliquez ici !

Le remboursement des frais varie en fonction de la nature de l’acte, du tarif conventionnel du praticien ou encore le plafond de couverture de votre mutuelle.

Le tarif conventionnel, qu’est-ce que c’est ? Il s’agit du tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance Maladie.

Quels sont les remboursements de la Sécurité Sociale ?

L’Assurance Maladie vous remboursera à hauteur de 70% du tarif de base de la Sécurité Sociale (TBSS) si vous respectez le parcours de soin, en consultant un spécialiste sur prescription de votre généraliste par exemple.

Le TBSS, quèsaco ? C’est un barème qui diverge selon le type d’acte médical.

Par exemple, lors d’une consultation chez votre médecin généraliste de secteur 1, ne pratiquant pas les dépassements d’honoraires, dont la consultation coûte 23€, l’Assurance Maladie vous remboursera ((70% x 23€) – 1€ de part forfaitaire restant à votre charge) = 15,1€. Il reste donc 6,90€ qui restent à votre charge ou que votre mutuelle vous rembourse.

Et ma mutuelle, que rembourse-t-elle ? 

Les remboursements des mutuelles sont souvent exprimés en pourcentages, ce qui peut porter à confusion. Effectivement, être remboursé à 100% ne signifie pas que votre mutuelle prend en charge en totalité de vos frais de santé. Ces taux s’appliquent sur les tarifs de base de la Sécurité Sociale. Ainsi, en général un remboursement à 100% pour une consultation chez votre médecin généraliste est suffisant, mais pas pour une consultation chez un spécialiste.

Un exemple pour mieux comprendre :

Lors d’une consultation chez un spécialiste à hauteur de 55€ :

Cas 1 : votre mutuelle vous rembourse à 100% la consultation. La Sécurité Sociale vous remboursera 15,1€ ((70% x 23€) – 1€ de part forfaitaire restant à votre charge) et votre mutuelle vous restituera 6,9€. Ainsi, il vous restera 33€ à payer.

Cas 2 :  votre mutuelle vous rembourse à 300% la consultation. La Sécurité Sociale vous remboursera la même somme vue au premier cas, 15,1€. Néanmoins, votre mutuelle vous remboursera 38,9€, il ne restera à votre charge que les 1€ de part forfaitaire.

Ainsi, si vous consultez régulièrement des spécialistes qui pratiquent les dépassements d’honoraires choisissez plutôt une mutuelle santé pratiquant des remboursements supérieurs à 100% pour ces consultations.

Les remboursements des soins auditifs, dentaires ou optiques 

La Sécurité Sociale rembourse très mal les lunettes, les couronnes dentaires et tous les autres exemples de ces 3 domaines. Effectivement, l’assurance Maladie ne rembourse qu’à hauteur de 6 à 10€ les lunettes dont le prix est souvent de 300€. Pareillement, elle ne rembourse que 75,23€ environ les couronnes dentaires, qui coûtent en réalité au minimum 300€.

Ainsi, pour être efficacement remboursé sur ces 3 secteurs, préférez une mutuelle offrant une somme forfaitaire par an et par assuré.

L’avance des frais et le tiers payant

Au moment où vous adhérez à une mutuelle, celle-ci vous donne généralement droit à une carte de tiers payant. Cette dernière vous épargne d’avoir à avancer les frais de santé et attendre le remboursement par votre mutuelle.

Vous n’avez aucun document à envoyer, pas de trou dans votre portefeuille, vous n’avez plus qu’à payer que ce qui reste à votre charge après déduction des remboursements de la Sécurité Sociale et de la mutuelle.

Maintenant que vous savez tout, vous vous rendez bien compte que les remboursements de vos consultations varient selon le type d’acte et selon la mutuelle dont vous disposez. Ainsi, avoir une mutuelle adéquate à vos besoins est essentiel pour financer vos soins et vivre votre vie sans aucuns soucis. N’hésitez pas à nous contacter pour trouver la mutuelle à votre pied !

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